Какво представлява латералният епикондилит?
Латералният епикондилит, известен още като „тенис лакът“, е често срещан проблем със сухожилията, който причинява болка от външната страна на лакътя. Това състояние се развива в областта, където мускулите, участващи в повдигането на китката и пръстите, се прикрепят към костната издатина от външната страна на лакътя. Тази област се нарича латерален епикондил. При продължително претоварване, износване, микроскопични увреждания и дегенеративни промени в сухожилията се развива латерален епикондилит.
Въпреки наименованието „тенис лакът“, заболяването не се среща само при тенисисти. То може да засегне много хора, които често използват китката, мускулите на предмишницата и силата на захвата в ежедневието си. Използването на отвертка, носенето на тежки торби, почистването, работата с компютърна мишка, използването на чук или бормашина, както и повтарящите се движения на захващане и завъртане могат да натоварят сухожилията в тази област.
В продължение на много години латералният епикондилит е бил наричан „тендинит“, тоест възпаление на сухожилието. Днес обаче се приема, че в повечето случаи състоянието е свързано не толкова с истинско възпаление, колкото с хронично претоварване и структурни изменения в сухожилната тъкан. Затова някои специалисти смятат, че терминът „латерална лакътна тендинопатия“ е по-точен.
Най-често засегнатата структура е сухожилието на мускула extensor carpi radialis brevis, който участва в разгъването на китката. Повтарящото се натоварване в мястото на прикрепването му към латералния епикондил води до чувствителност и болка. Първоначално болката се появява само при натоварващи дейности, но с напредването на състоянието може да се усеща и при ежедневни движения, а понякога дори в покой.
При кого се среща латералният епикондилит?
Латералният епикондилит е сравнително честа причина за болка в лакътя. Най-често се наблюдава във възрастовата група между 35 и 50 години. Среща се с приблизително еднаква честота при мъжете и жените. Обикновено засяга по-активно използваната ръка. При хората, които използват предимно дясната ръка, по-често се засяга десният лакът, а при левичарите – левият.
Заболяването е особено разпространено сред хората, които работят активно с ръцете си. Дърводелци, водопроводчици, бояджии, хигиенисти, готвачи, месари, фабрични работници, хора, работещи продължително на компютър, градинари и лица, използващи често ръчни инструменти, са сред рисковите групи.
Освен това домакинските дейности, носенето на бебе, честото почистване, продължителното плетене и други ръчни занимания също могат да допринесат за развитието на латерален епикондилит.
Заболяването може да се срещне и при спортисти. Особено при тенис, скуош, бадминтон, тенис на маса, голф и тренировки с тежести неправилната техника, неподходящото оборудване, прекомерните тренировки или недостатъчното загряване могат да доведат до повишено натоварване на сухожилията.
При тенисистите натоварването върху външната страна на лакътя се увеличава особено при изпълнение на бекхенд удар, което може да допринесе за развитието на заболяването.
Латералният епикондилит обаче невинаги се появява след конкретна травма или еднократно претоварване. При повечето пациенти симптомите започват постепенно. Първоначално човек усеща лека болка в лакътя, на която може да не обърне внимание. С течение на времето болката се усилва, силата на захвата намалява и ежедневните дейности стават по-трудни.
Какви са причините за латералния епикондилит?
Основната причина за латералния епикондилит е повтарящото се претоварване на сухожилията от външната страна на лакътя. При разгъване на китката, захващане, стискане, завъртане и повдигане на предмети се активират мускулите на предмишницата. Техните сухожилия се прикрепят към латералния епикондил. Честото повтаряне на едни и същи движения или внезапното натоварване може да предизвика микроскопични разкъсвания и дегенеративни промени.
В началото сухожилната тъкан се опитва да възстанови тези малки увреждания. Ако претоварването продължи, възстановителният процес може да стане недостатъчен. Появяват се неправилно възстановяване на тъканите, удебеляване на сухожилието, чувствителност и болка. Когато този процес стане хроничен, симптомите на латералния епикондилит се изразяват по-ясно.
Продължителното повдигане на китката, носенето на тежки предмети с длан, обърната надолу, използването на отвертка, отварянето на буркани, изстискването на кърпи, продължителната работа с компютърна мишка и използването на вибриращи инструменти като чук или бормашина могат да увеличат риска.
Общото между тези движения е повтарящото се натоварване на разгъващите мускули на китката.
При някои хора мускулният дисбаланс, неправилната работна позиция, недостатъчната ергономия и слабостта на мускулите около рамото и лопатката също могат да увеличат натоварването върху лакътя.
Поради тази причина латералният епикондилит не трябва да се разглежда единствено като локален проблем на лакътя. Необходимо е да се оценят и навиците при използване на целия горен крайник.
Какви са симптомите на латералния епикондилит?
Най-характерният симптом на латералния епикондилит е болката от външната страна на лакътя. Обикновено тя се усеща върху костната издатина, наречена латерален епикондил.
В началото болката може да бъде лека и периодична. Появява се след натоварващи дейности и намалява при почивка. С напредването на заболяването обаче става по-честа и започва да ограничава ежедневните дейности.
Пациентите често съобщават за усилване на болката при повдигане на чайник, завъртане на дръжка на врата, отваряне на буркан, ръкостискане, носене на торби, използване на компютърна мишка или силно захващане на предмет.
Понякога болката може да се разпространява от лакътя към предмишницата. В редки случаи дискомфортът може да достигне до китката.
Друг важен симптом е намаляването на силата на захвата. Пациентът може да започне да изпуска предмети или да изпитва затруднение при здравото им задържане поради болката.
Особено сутрин може да се усеща скованост и чувствителност около лакътя.
Болката при натиск върху външната част на лакътя е характерна находка при преглед. Освен това разгъването на китката срещу съпротивление може да усили болката, което показва повишената чувствителност на засегнатите сухожилия при натоварване.
Как се поставя диагнозата латерален епикондилит?
Диагнозата латерален епикондилит най-често се поставя въз основа на оплакванията на пациента и физикалния преглед.
Лекарят първо уточнява кога е започнала болката, кои движения я усилват, каква е професията на пациента, спортните му навици и дали е имал предишни травми.
Оценяват се местоположението на болката, нейното разпространение и влиянието ѝ върху ежедневния живот.
По време на физикалния преглед се проверява дали натискът върху латералния епикондил предизвиква болка. При изпънат лакът пациентът се помолва да повдигне китката срещу съпротивление. Появата на болка от външната страна на лакътя подкрепя диагнозата латерален епикондилит.
Могат да се използват и специални клинични тестове.
При теста за пасивно разтягане лакътят се държи изпънат, предмишницата се поставя в пронация, а китката се сгъва надолу. Засилването на болката в областта на латералния епикондил показва чувствителност на сухожилията при разтягане.
Тестовете на Thompson и Mill също могат да бъдат използвани при диагностицирането.
При повечето пациенти диагнозата може да бъде поставена без рентгенография, ядрено-магнитен резонанс или ултразвуково изследване.
При продължителни оплаквания, липса на отговор към лечението или съмнение за друго заболяване могат да бъдат назначени образни изследвания.
При ЯМР могат да се установят удебеляване на сухожилието, повишен сигнал в сухожилната тъкан, дегенеративни изменения или разкъсвания.
Диференциалната диагноза също е важна. Шийна дискова херния, притискане на нервния корен C6, вътреставни заболявания на лакътя, притискане на нерви, ревматични заболявания и артрозни изменения могат да причинят подобна болка.
Затова при разпространение на болката към ръката, изтръпване, мускулна слабост или липса на подобрение въпреки лечението може да се наложи по-подробна оценка.
Как се лекува латералният епикондилит?
Основната цел на лечението е намаляване на болката, контролиране на натоварването върху сухожилията, подпомагане на възстановяването на тъканите и възможно най-безопасното връщане на пациента към ежедневните дейности.
Лечението не е еднакво за всички пациенти. Вземат се предвид продължителността и силата на болката, професията, спортните навици, резултатите от прегледа и вече приложените терапии.
Обикновено лечението започва с нехирургични методи, тъй като голяма част от пациентите могат да постигнат подобрение без операция.
Консервативните методи включват промяна на активността, почивка, охлаждане, медикаментозно лечение, упражнения, физиотерапия, използване на ортези и определени инжекционни терапии.
Търпението е важно, тъй като възстановяването на сухожилната тъкан може да отнеме време. Пълното отшумяване на болката може да продължи седмици или месеци.
По време на лечението не е достатъчно само да се потисне болката. Необходимо е да се променят и двигателните навици, които я причиняват. В противен случай оплакванията могат да се появят отново.
Промяна на активността и препоръки за ежедневието
Първата стъпка в лечението на латералния епикондилит е установяването на движенията, които усилват болката, и временното им ограничаване.
Това не означава пълно обездвижване на ръката. Целта е да се намали прекомерното натоварване върху сухожилията и да се осигури възможност за възстановяване.
Трябва да се ограничат движенията на силно захващане, стискане, завъртане и повдигане, които усилват болката.
Тежките торби е по-добре да се носят с две ръце и близо до тялото, вместо с изпъната ръка и длан, обърната надолу.
Необходимо е внимание при отваряне на буркани, използване на отвертка, продължителна работа с компютърна мишка и изстискване на почистващи кърпи.
При хората, които работят на компютър, трябва да се преразгледа разположението на бюрото, стола, клавиатурата и мишката.
Продължителното задържане на китката в повдигната или сгъната позиция може да натоварва мускулите на предмишницата.
Използването на ергономична мишка, поддържането на китката в неутрална позиция и редовните почивки могат да бъдат полезни.
При спортистите трябва да се оценят техническите грешки, изборът на оборудване и интензивността на тренировките.
При тенисистите важни фактори са дебелината на дръжката на ракетата, напрежението на кордите и техниката на ударите.
Ако неправилната техника продължава, болката може да се появи отново въпреки проведеното лечение.
Лечение с лед и медикаменти
При болезнени периоди прилагането на лед може да осигури симптоматично облекчение.
Особено когато болката и чувствителността от външната страна на лакътя се усилват след физическа активност, краткотрайното охлаждане може да помогне.
Ледът не трябва да се поставя директно върху кожата, а през тънка кърпа.
Нестероидните противовъзпалителни лекарства могат да се използват за контрол на болката.
Тези медикаменти могат да улеснят ежедневието на пациента, особено когато болката е силно изразена.
Тъй като латералният епикондилит обикновено е свързан повече с хронични дегенеративни промени в сухожилието, отколкото с класическо възпаление, медикаментозното лечение не трябва да се разглежда като единствено и окончателно решение.
Приемът на лекарства трябва да бъде съобразен с препоръките на лекаря.
При хора със стомашни заболявания, бъбречни проблеми, прием на антикоагуланти или други хронични заболявания неконтролираното използване на тези медикаменти може да бъде опасно.
Лечение с ортези и лакътни бандажи
Ортезите, лакътните бандажи и специалните ленти за епикондилит са често използвани помощни средства при лечението.
Те имат за цел да намалят напрежението, което мускулите на предмишницата предават към областта на латералния епикондил.
Особено по време на ежедневни дейности могат да помогнат за намаляване на болката.
Бандажът за епикондилит обикновено се поставя на няколко сантиметра под лакътя върху мускулната маса на предмишницата.
По този начин натоварването върху мястото, където сухожилието се прикрепя към костта, може частично да бъде намалено.
При някои пациенти могат да се използват и ортези за китката от типа cock-up.
Тези ортези ограничават прекомерните движения на китката и могат да намалят натоварването върху разгъващите мускули.
Ефектът от използването на ортези не е еднакъв при всички пациенти.
При някои се наблюдава значително облекчение, докато при други ефектът може да бъде ограничен.
Важно е бандажът да бъде поставен на правилното място, с подходяща стегнатост и за необходимия период.
Прекалено стегнатият бандаж може да наруши кръвообращението или да предизвика дискомфорт.
Упражнения и физиотерапия
Упражненията са важна част от лечението на латералния епикондилит.
Програмата обаче трябва да бъде съобразена със стадия на заболяването и интензивността на болката.
В ранния период, когато болката е силна, трябва да се избягват натоварващи силови упражнения.
Първоначално могат да се използват разтягания, нежна мобилизация и методи за намаляване на болката.
С овладяването на симптомите постепенно се въвеждат упражнения за укрепване на мускулите на предмишницата.
Особено ексцентричните упражнения могат да подпомогнат адаптацията и възстановяването на сухожилието.
При ексцентричното натоварване мускулът работи, докато се удължава по контролиран начин.
Този тип упражнения могат да подобрят способността на сухожилната тъкан да понася натоварване.
Физиотерапевтичната програма може да включва ултразвукова терапия, мануална терапия, упражнения за разтягане, силови упражнения, тейпиране, нервна мобилизация и корекция на стойката.
Важно е също да бъдат оценени рамото, лопатката и шийният отдел на гръбначния стълб.
Нарушенията в мускулната сила и движенията на горния крайник могат да увеличат натоварването върху лакътя.
Неправилното изпълнение на упражнения или натоварването въпреки силна болка може да влоши оплакванията.
Затова при продължителна или силна болка е препоръчително упражненията да бъдат назначени и проследявани от специалист.
Инжекционни терапии
При някои пациенти с латерален епикондилит могат да се използват инжекционни терапии.
Те обаче не са първи избор за всеки пациент.
Решението зависи от симптомите, продължителността на заболяването, резултатите от предишното лечение и състоянието на сухожилието.
Кортикостероидните инжекции могат да бъдат ефективни за краткосрочно намаляване на болката.
Особено при пациенти със силна болка, която значително затруднява ежедневните дейности, те могат да осигурят временно облекчение.
Въпреки това трябва да се подхожда внимателно към дългосрочните резултати.
Някои проучвания показват, че кортикостероидните инжекции могат да увеличат риска от повторна поява на симптомите в дългосрочен план или да повлияят неблагоприятно качеството на сухожилието.
Поради тази причина честите и неконтролирани стероидни инжекции трябва да се избягват.
PRP терапията, или лечението с богата на тромбоцити плазма, също е сред използваните методи.
При нея от собствената кръв на пациента се извлича плазма с висока концентрация на тромбоцити, която се инжектира в засегнатата сухожилна област.
Целта е да се подпомогне възстановяването на сухожилието.
Въпреки че PRP се използва сравнително често, научните резултати са противоречиви.
При някои пациенти може да има подобрение, докато при други не се постига очакваният ефект.
В определени случаи могат да се обсъдят и инжекции с ботулинов токсин.
Целта е да се намали прекомерното напрежение в разгъващите мускули.
Резултатите от този метод обаче остават дискусионни и той не се прилага рутинно при всички пациенти.
При инжекционното лечение са много важни правилният подбор на пациента, подходящата техника и реалистичните очаквания.
Инжекциите не трябва да се разглеждат като чудодейно решение, а като част от цялостен лечебен план, включващ контрол на натоварването и рехабилитация.
ESWT и други допълващи методи на лечение
ESWT, или екстракорпоралната ударно-вълнова терапия, е един от методите, използвани при хроничен латерален епикондилит.
При тази процедура върху засегнатата сухожилна област се прилагат звукови ударни вълни с определена интензивност.
Целта е да се намали болката, да се стимулират локалните възстановителни процеси и да се подпомогне функцията.
При някои пациенти ESWT може да бъде полезна.
Особено при продължителни оплаквания, които не се повлияват достатъчно от стандартното лечение, тя може да се разглежда като допълнителна възможност.
Ефективността обаче не е еднаква при всички пациенти.
Броят на процедурите, приложената доза и състоянието на сухожилието могат да повлияят резултатите.
Акупунктурата, йонофорезата, фонофорезата и различни физиотерапевтични методи също понякога се използват при лечението.
Тяхната цел е намаляване на болката и подобряване на функцията.
Основата на лечението обаче обикновено остава промяната на активността, правилното дозиране на натоварването и упражненията.
Кога е необходима операция при латерален епикондилит?
По-голямата част от пациентите с латерален епикондилит се възстановяват без хирургично лечение.
Затова първоначално се предпочитат нехирургични методи.
Ако оплакванията продължават въпреки промяната на активността, медикаментозното лечение, охлаждането, ортезите, физиотерапията, упражненията и подходящите инжекционни терапии, може да се обсъди хирургична намеса.
Операцията обикновено се разглежда като възможност при пациенти, които не са постигнали значително подобрение след 6–12 месеца редовно и правилно проведено консервативно лечение.
Важно е пациентът действително да е преминал достатъчно продължително и подходящо нехирургично лечение.
Не е правилно да се взема решение за операция след краткотрайни опити за лечение.
При определяне на необходимостта от операция се оценяват продължителността и силата на болката, влиянието върху работата и ежедневието, загубата на сила на захвата, клиничните находки и образните изследвания.
При пациенти, които не могат да изпълняват професионалните си задължения или имат сериозни ограничения в ежедневието въпреки продължителното лечение, операцията може да бъде подходящ вариант.
Хирургичното лечение обаче не се препоръчва на всеки пациент.
При хора, които не спазват консервативното лечение, не променят натоварващите си навици или имат нереалистични очаквания, удовлетвореността след операцията може да бъде по-ниска.
Затова преди операцията трябва подробно да се обсъдят целите на лечението, възстановителният период, възможните рискове и очакваните резултати.
Как се извършва операцията при латерален епикондилит?
Основната цел на хирургичното лечение е отстраняване на увредената и дегенеративна сухожилна тъкан, освобождаване на началната част на разгъващите сухожилия и при необходимост обработване на костната повърхност.
Операцията може да бъде извършена чрез открит или артроскопски метод.
При откритата операция се прави разрез с дължина приблизително 3–5 сантиметра върху латералния епикондил от външната страна на лакътя.
Чрез този разрез хирургът достига до засегнатата сухожилна област.
Оценява се най-често увреденото сухожилие на мускула extensor carpi radialis brevis.
Дегенеративната, увредена или нездрава сухожилна тъкан се отстранява.
При необходимост могат да бъдат обработени костни издатини или неравни участъци по костната повърхност.
След това тъканите се затварят по подходящ начин.
При артроскопската операция чрез малки разрези в лакътната става се въвеждат камера и специални хирургични инструменти.
Едно от предимствата на този метод е възможността съпътстващите вътреставни проблеми да бъдат оценени и лекувани по време на същата процедура.
Могат да бъдат огледани хрущялът, връзките и другите структури в лакътната става.
Началната част на сухожилието ECRB може да бъде освободена артроскопски, а увредените тъкани да бъдат почистени.
Изборът на хирургичен метод зависи от състоянието на пациента, опита на хирурга, съпътстващите заболявания и особеностите на конкретния случай.
Както откритата, така и артроскопската хирургия могат да дадат добри резултати при правилен подбор на пациентите.
Възстановяване след операция
Възстановяването след операция за латерален епикондилит може да бъде различно при отделните пациенти.
През първоначалния период са възможни болка, оток и чувствителност.
Според указанията на лекаря се извършват превръзки, осигурява се почивка, ръката се държи повдигната и се прилага подходящо обезболяване.
Важно е движенията на пръстите, китката и лакътя да започнат контролирано в ранния следоперативен период.
Продължителното обездвижване може да доведе до ставна скованост.
Прекомерното натоварване обаче също може да увреди възстановяващата се сухожилна област.
Затова трябва да се поддържа внимателен баланс между движение и натоварване.
По време на рехабилитацията първоначално се цели възстановяване на безболезнения обхват на движение.
След това постепенно се въвеждат укрепващи упражнения.
Силата на захвата, издръжливостта на мускулите на предмишницата и функцията на горния крайник се подобряват с времето.
Връщането към тежка физическа работа или спорт обикновено може да отнеме няколко месеца.
Спазването на рехабилитационната програма е изключително важно за успеха на операцията.
Хирургичната процедура може да отстрани увредената тъкан и да облекчи сухожилната област, но ако не се изпълняват подходящи упражнения и не се контролира натоварването, оплакванията могат да продължат или да се появят отново.
Какви са рисковете от хирургичното лечение?
Както при всяка хирургична процедура, операцията за латерален епикондилит носи определени рискове.
Макар тези усложнения да са сравнително редки, пациентът трябва да бъде информиран за тях преди операцията.
Възможните усложнения включват инфекция, проблеми със зарастването на раната, кървене, увреждане на нерви, скованост около лакътя, продължаваща болка и в редки случаи нестабилност.
При артроскопските техники рискът от увреждане на нерви може да бъде особено важен поради близостта на нервните структури до оперативната зона.
При открита или артроскопска операция увреждането на латералната улнарна колатерална връзка може да доведе до постеролатерална ротаторна нестабилност на лакътя.
Затова е важно хирургът да притежава задълбочени анатомични познания и подходящ опит.
При някои пациенти болката може да не изчезне напълно въпреки отстраняването на увредената сухожилна тъкан.
Причините могат да бъдат съпътстващи заболявания, продължителна хронична болкова чувствителност, недостатъчна рехабилитация или неправилен подбор на пациента.
Поради това правилната диференциална диагноза преди операцията е от съществено значение.
Успешна ли е операцията при латерален епикондилит?
При правилен подбор на пациентите хирургичното лечение на латералния епикондилит обикновено може да даде добри резултати.
Както при откритата, така и при артроскопската хирургия се съобщават високи нива на удовлетвореност сред пациентите.
Въпреки това
İçerik Bilgisi
