LATERAL EPİKONDİLİT-TENİSÇİ DİRSEĞİ TEDAVİSİ İÇİN NE ZAMAN CERRAHİ YAPILMALIDIR?
Lateral epikondilit, ortak bilek ekstensörlerinden kaynaklanan tendinitlerdir. Problem tendonların kronik tendinozisi olduğu için aslında lateral dirsek tendinopatisi olarak adlandırılması gerektiği de ileri sürülmektedir.
Lateral epikondilit genel popülasyonda dirsek ağrısının en sık sebebidir. Her yıl erişkinlerde ortalama görülme sıklığı %1-3 olup genellikle 35-50 yaş arası en sık rastlandığı yaş grubudur. Sıklık açısından cinsiyet farkı genelde gözlenmez. Genelde de baskın taraf tutulumu söz konusudur.
Lateral epikondilit önemli bir iş gücü kaybı nedenlerindendir. Ağır el aletleriyle çalışma, objeleri itme, bükme ,çekme, yükseğe kaldırma gibi güç gerektiren tekrarlayıcı hareketler ağrıya sebep olur.
Anatomik olarak ortak ekstensör orjin (common extensor origin) lateral epikondile lokalizedir. Ekstensör karpi radialis brevis(ECRB) primer olarak etkilenen kas tendon ünitesi olmakla birlikte diğer ekstensör mekanizma kaslarında da bu durum gözlenebilir.
Tenisçi dirseğinde semptomların ortaya çıkışı tipik olarak atravmatiktir. Semptomlar genelde tekrarlayan el bileği ekstansiyonu ile ortaya çıkar ama belirli bir olay olmadan da gözlemlenebilir.
Tenisçi dirseğinde genel bulgu epikondil üzerinde palpasyon ile ağrıdır. Dirsek tam ekstansiyonda, bilek fleksiyonda ve ön kol pronasyonda (Pasif germe testi) ; dirsek ekstansiyonda ,bilek hafif dorsifleksiyonda ve yumruk yaparken hasta karşı dorsofleksiyonu esnasında (Thampson testi) ; dirsek fleksiyonda ön kol hafifçe pronasyonda ve el bileği hafif dorsifleksiyonda hasta aktif olarak karşı supinasyon yaparken (Mill’s Test) lateral epikondil bölgesinde ağrının şiddetlenmesi ve ön kola doğru yayılması söz konusudur. Görüntüleme yöntemlerinden MRI da T2 ağırlıklı sekanslarda tendonda kalınlaşma ve tendon içinde sinyal artışı güvenilir bir bulgudur. Eklem içi patolojilerin dışlanması, servikal disk hastalığının (C6 radikülopati lateral epikondiliti taklit eden bulgular verebilir) dışlanması önemlidir.
Lateral epikodilit de tedaviye her zaman cerrahi olmayan yöntemlerle başlanmalıdır. Aktivite modifikasyonu, NSAID kullanımı, buz uygulama ile semptomatik rahatlama sağlanabilir.
Enjeksiyon Tedavisi:
Kısa dönem semptomları giderilmesinde en iyi yardımcı olarak kortikosteroid enjeksiyonları kullanılmaktadır. Uzun dönem semptomların tedavisinde etkinliği gösterilememiş olmakla birlikte olumsuz etkilerinden bahseden çalışmalar da mevcuttur.
Ortak ekstensör orjinde ECRB gerginliği azaltmak için bu bölgeyi paralize eden Botilinum toksini enjeksiyonları da önerilmektedir. Bu tedavi yöntemi ile ilgili çalışmaların sonuçları tartışmalıdır.
PRP uygulama da tenisçi dirseği tedavisinde uygulanan yöntemlerden biridir. Günümüzde sık olarak uygulansa da bu yöntemle tedavi sonuçlarını bildiren çalışmalar karışık sonuçlar bildirmişlerdir hatta kortikosteroid enjeksiyonu ve plaseboya üstünlüğünü gösteren kanıta ulaşılamamıştır.
Breys Tedavisi:
Breys tedavisi ile ekstensör orjindeki gerilim azaltılarak ağrıların azalması sağlanabilir. Bu amaçla ekstensör kasılmayı bloke eden el bileği cock up ortezleri ile kas kitlesi üzerine kompresyon yaparak ekstensör gerginliği azaltan epikondilit bandajı kullanılmaktadır. Bu iki ortezin birbirine karşı olan üstünlüğünü belirten kanıt bulunmamaktadır. Bununla birlikte tenisçi dirseği tedavisinde ortez kullanımı çok yaygın olsa da etkinliği konusunda objektif kanıtlar bulunmamaktadır.
-Akupunktur
-İyontoforez/Fonoforez
-ESWT gibi tedaviler de tenisçi dirseği tedavisinde kullanılmaktadır.
Cerrahi Tedavi:
Lateral epikondilit kendi kendini sınırlayan bir durum olarak karşımıza çıksa da aktif tedavi (aktivite modifikasyonu, NSAID, buz, ortez, steroid enjeksiyonu ) ile hastaların ilk 1 yıl sonunda %80 inde iyileşme sağlanmaktadır. Daha uzun süren semptomları olan ve konservatif tedavinin tümünde yeterli hasta uyumuna rağmen semptomlarda 6-12 ay boyunca gerileme sağlanamayan olgularda cerrahi tedavi planlanmaktadır. Tenisçi dirseğinin tedavisi için artroskopik veya açık teknikle ortak ekstensör orjin gevşetme uygulanabilir.
Açık cerrahide yaklaşık 3-5 cm lik epikondil üzerinde yapılan bir insizyonla girilerek ECRB kasının ortaya konulması ve dejeneratif dokunun uzaklaştırılması planlanır eğer epikondilde kemik büyümeleri de varsa bu esnada bu kemik dokular da uzaklaştırılabilir.
Artroskopik teknikle eşlik edebilen eklem içi patolojilerin (%11-44) de tedavisi mümkün olabilmektedir. ECRB kasının başlangıcına kadar tendon gevşetilebilir. Kemik spur oluşumlar da artroskopik olarak burr yardımı ile uzaklaştırılabilir.
Cerrahi tekniklerle birlikte bazı komplikasyonların gelişme ihtimali mevcuttur. Bunlar; lateral ulnar kollateral bağ yaralanması (arka dış rotasyonel instabiliteye yol açar),sinir yaralanması (artroskopik teknikle daha sık), epikondilde heterotipik ossifikasyon, enfeksiyon ve eşlik eden patolojilerin atlanması veya yeterli tedavi edilememesi gibi)
Hem açık teknik hem de artroskopik teknikle iyi ve mükemmel sonuçlar elde edilebilmektedir Ancak patolojinin uzaklaştırılmasına rağmen bazı semptomlar kalıcı olabilmektedir. Açık teknikle cerrahi sonrası hastaların %94-97 oranında sonuçtan memnun olduğu bildirilse de ilk 1 yılın sonunda %24 e varan oranlarda semptomların devamı söz konusu olabilirken artroskopi ile %93-100 hasta memnuniyeti ile birlikte %20-38 oranında semptomların devam edebildiği belirtilmiştir.
Hastaların çok az bir kısmı cerrahi tedavi gerektirse de cerrahi sonrası başarıyı etkileyen en önemli faktör uygun hasta seçimidir. Konservatif tedaviye uyumsuz olan hasta cerrahi tedavi için uygun olmayan hasta grubunu oluşturmaktadır. Hasta ile ameliyat öncesi beklentiler ve cerrahi sonrası fayda dengesinin karşılıklı konuşularak tedavi planlaması yapmak esastır.
