Erişkinlerde Kanal Darlığının Cerrahi Tedavisi

Kanal darlığı, en sık bel omurgasında görülen ve sinirlerin geçtiği alanın kemik, disk, bağ dokusu ve eklem yapılarındaki dejenerasyon nedeniyle daralmasıyla ortaya çıkan bir tablodur. Erişkin hastada asıl şikayet çoğu zaman bel ağrısından çok bacak belirtileridir. Yürümekle artan bacak ağrısı, uyuşma, yanma, ağırlık hissi, kısa mesafede durup dinlenme ihtiyacı ve öne eğilince rahatlama gibi bulgular nörojenik klodikasyon olarak bilinir. Cerrahi tedavi, bu basıyı ortadan kaldırıp hastanın yürüme kapasitesini ve yaşam kalitesini artırmayı hedefler. Burada lafı dolandırmaya gerek yoktur; doğru hastada, doğru ameliyatla bacak şikayetleri belirgin şekilde rahatlayabilir. Ancak yanlış endikasyonla yapılan ameliyat, hastayı iyileştirmez, aksine kronik sorun üretir.

Cerrahi Ne Zaman Gündeme Gelir?

Kanal darlığında cerrahi, genellikle cerrahi dışı tedavilerle yeterli düzelme sağlanamadığında değerlendirilir. Cerrahi dışı tedavilere rağmen günlük yaşamı belirgin kısıtlayan yürüyüş mesafesi kısalığı, inatçı bacak ağrısı ve uyuşma, iş gücü kaybı ve tekrarlayan alevlenmeler cerrahiyi masaya getirir. Birçok klinik kaynakta cerrahinin, uygun seçilmiş hastalarda sinir basısına bağlı belirtileri azaltmayı amaçladığı ve cerrahi dışı yöntemler yetersiz kalınca önerildiği vurgulanır. Buradaki temel yaklaşım eski usuldür ama sağlamdır: Önce doğru değerlendirme, sonra basamaklı tedavi, en sonunda gerekli ise cerrahi. Her bel ağrısına bıçak olmaz, ama her sinir basısına da kayıtsız kalınmaz.

Cerrahi Kararını Belirleyen En Kritik Nokta

Cerrahi kararında en kritik nokta şudur: Şikayet gerçekten sinir sıkışmasına mı bağlı, yoksa ağırlıklı olarak mekanik bel ağrısı mı ön planda? Kanal darlığında cerrahinin en iyi sonuç verdiği grup, yürümekle artan ve dinlenmekle azalan bacak şikayeti olan hastalardır. Eğer ana sorun bel ağrısıysa ve bacak belirtileri zayıfsa, ameliyat sonrası beklenti doğru yönetilmezse hayal kırıklığı çıkabilir. Bu yüzden cerrahi kararı, sadece MR görüntüsüne bakıp verilmez. Klinik muayene, yürüyüş testi, nörolojik değerlendirme ve semptomların karakteri belirleyicidir.

Ameliyat Öncesi Değerlendirme Nasıl Yapılır?

Ameliyat öncesinde hekim, nörolojik muayenede kuvvet, refleks ve duyu muayenesine bakar. Yürümeyle artan şikayetlerin paterni, öne eğilme ile rahatlama olup olmadığı, gece ağrısı, denge sorunu ve düşme eğilimi sorgulanır. Görüntüleme tarafında MR, darlığın seviyesini ve sinir kökü basısının yerini göstermede temel araçtır. Bazı hastalarda ayakta basarak çekilen röntgenler, omurga kayması veya instabilite şüphesini değerlendirmede önem kazanır. Ama tekrar edeyim; görüntü tek başına karar verdirmez. Hastayı değil filmi tedavi eden anlayış, bu işin en pahalı hatasıdır.

Cerrahide Temel Amaç: Dekompresyon

Kanal darlığının cerrahi tedavisinde temel amaç, sinirler üzerindeki baskıyı azaltmaktır. Bu prensip “dekompresyon” olarak adlandırılır. Dekompresyonun mantığı basittir: Sinirin geçtiği alanı genişletmek, sinirin nefes almasını sağlamak. Bu genişletme; kemik çıkıntıların alınması, kalınlaşmış bağ dokusunun temizlenmesi ve sinir çıkış kanalının açılması gibi işlemlerle yapılır. İngiltere sağlık sisteminin hasta bilgilendirmelerinde de bel dekompresyon ameliyatının, bel bölgesinde sıkışan sinirlerin üzerindeki basıyı azaltmayı hedeflediği ve özellikle bacak ağrısı ile uyuşma gibi belirtileri iyileştirmek için kullanıldığı anlatılır.

Laminektomi, Laminotomi ve Foraminotomi Nedir?

Laminektomi, omurun arka kısmındaki lamina denilen kemik yapıdan bir bölümün alınarak kanalın genişletilmesidir. Laminotomi ise daha sınırlı kemik çıkarımıyla yapılan, dokuyu daha fazla korumayı hedefleyen bir yaklaşımdır. Foraminotomi, sinir kökünün omurgadan çıktığı “foramen” denilen kanalın genişletilmesidir. Hangi tekniğin seçileceği; darlığın yaygınlığına, seviyesine, hastanın anatomisine ve cerrahın deneyimine göre değişir. Örneğin Mayo Clinic, laminektominin omurilik veya sinirler üzerindeki basıyı azaltmak için spinal kanalı genişletmeyi amaçladığını ve bunun bir dekompresyon ameliyatı olduğunu açık şekilde belirtir.

Minimal İnvaziv Yaklaşımlar Ne Sağlar?

Minimal invaziv cerrahi, daha küçük kesilerle ve kas dokusunu daha az zedeleyerek aynı hedefe ulaşmayı amaçlar. Teoride daha az kanama, daha kısa hastanede kalış ve daha hızlı toparlanma gibi avantajlar söz konusu olabilir. AAOS, minimal invaziv omurga cerrahisinin normal dokulara daha az zarar verme ve bazı durumlarda daha hızlı iyileşme gibi potansiyel faydalarından bahseder. Ancak burada net bir duruş gerekir: Minimal invaziv olmak tek başına kalite göstergesi değildir. Asıl kalite, sinir basısını doğru seviyede ve yeterli biçimde kaldırmaktır. Kimi hastada açık cerrahi daha güvenli, kimi hastada minimal invaziv daha uygun olabilir.

Her Hastaya Füzyon Gerekir mi?

Hayır. Kanal darlığında her hastaya vida, çubuk ve füzyon yapmak alışkanlık haline getirilirse, gereksiz risk ve maliyet doğar. Füzyonun mantığı, omurgada instabilite varsa veya instabilite gelişme riski yüksekse segmenti sabitlemektir. Dejeneratif spondilolistezis denilen omur kayması, belirgin instabilite, ileri derecede faset eklem yıkımı veya eşlik eden dejeneratif skolyoz gibi durumlarda füzyon daha sık gündeme gelir. Buna karşılık belirgin kayma yoksa ve problem daha çok sinir basısı ise, sadece dekompresyon birçok hastada yeterli olabilir. Spinal füzyonun omurgada stabiliteyi artırmayı ve ağrılı hareketi azaltmayı hedefleyen bir “kaynatma” işlemi olduğunu AAOS hasta bilgilendirmesinde açıkça ifade eder.

Dekompresyon mu, Dekompresyon ve Füzyon mu?

Bu konu yıllardır tartışılır ve artık daha net konuşabileceğimiz veri birikimi vardır. Özellikle dejeneratif spondilolistezis eşlik eden darlıkta, seçilmiş hasta grubunda sadece dekompresyon ile dekompresyon ve enstrümantasyonlu füzyonun sonuçlarını karşılaştıran çalışmalar, her zaman füzyonun şart olmadığını göstermektedir. Örneğin 2024 tarihli bir çalışmada, tek seviyeli darlık ve spondilolistezis olan hastalarda dekompresyonun, dekompresyon ve füzyona kıyasla daha kısa ameliyat süresi ve daha az kan kaybı ile ilişkili olduğu ve klinik skorlar ile komplikasyon veya tekrar ameliyat oranlarında belirgin fark olmadığı raporlanmıştır. Bu, her hastada aynı sonuç olacak demek değildir; ama “vida koymadan olmaz” ezberini bozan güçlü bir uyarıdır. Burada doğru yaklaşım şudur: Stabilite varsa koru, stabilite yoksa gereksiz yere kurcalama.

Ameliyattan Beklenen Fayda Nedir?

Kanal darlığında ameliyatın en belirgin faydası, yürümekle artan bacak şikayetlerinde azalmadır. Hastalar çoğu zaman daha uzun yürüyebildiklerini, durup dinlenme ihtiyacının azaldığını ve bacak uyuşmasının hafiflediğini söyler. Bel ağrısı ise her zaman aynı oranda düzelmeyebilir. Çünkü bel ağrısının kaynağı yalnız sinir basısı değil, aynı zamanda disk, kas ve eklem yıpranması olabilir. AAOS, laminektominin darlıkta iyi sonuçlar verebildiğini ve hastaların çoğunda yaşam tarzına dönüşün mümkün olduğunu belirtirken, bacak ağrısındaki iyileşmenin bel ağrısına kıyasla daha belirgin olabileceği mesajını da satır aralarında hissettirir. Beklentiyi doğru kurarsanız sonuçlar tatmin edici olur. Beklentiyi yanlış kurarsanız en iyi ameliyat bile “kötü” görünür.

Olası Riskler ve Komplikasyonlar

Her cerrahide olduğu gibi kanal darlığı ameliyatlarında da risk vardır. En sık konuşulan riskler; kanama, enfeksiyon, pıhtı oluşumu, omurilik zarı yırtığına bağlı beyin omurilik sıvısı kaçağı, sinir kökü zedelenmesi ve ameliyat sonrası ağrının beklenenden uzun sürmesidir. Füzyon eklenirse ameliyat süresi, kan kaybı ve komşu segment yıpranması gibi başlıklar daha fazla gündeme gelebilir. NHS bilgilendirmeleri, bel dekompresyon ameliyatının riskleri olduğuna ve kararın fayda risk dengesiyle verilmesi gerektiğine vurgu yapar. Bu riskler korkutmak için değil, akılcı karar için bilinmelidir.

Hastanede Kalış ve İyileşme Süreci

İyileşme süresi yapılan işlemin kapsamına göre değişir. Sadece dekompresyon yapılan hastada toparlanma çoğu zaman daha hızlıdır. Füzyon yapılan hastada ise kemik kaynaması ve segment stabilitesinin oturması zaman alır. Erken dönemde amaç, güvenli mobilizasyon, yara bakımı ve ağrıyı kontrol altına almaktır. Sonrasında kademeli yürüyüş, uygun egzersiz ve omurga mekaniğine saygılı günlük yaşam düzeni gerekir. Geleneksel disiplin burada devreye girer; ameliyatı yaptıktan sonra düzenli rehabilitasyon ve yük yönetimini ihmal ederseniz, potansiyel kazancı yarı yolda harcarsınız.

Hangi Durumlarda Acil Değerlendirme Şarttır?

Kanal darlığı çoğu zaman yavaş ilerler, ama bazı bulgular beklemeye uygun değildir. İdrar yapamama veya idrar kaçırma, makat çevresinde uyuşma, hızlı ilerleyen bacak güçsüzlüğü, belirgin düşme ve denge kaybı gibi belirtiler acil değerlendirme gerektirir. Bu tablo, sinirlerin ciddi bası altında olduğu acil durumlara işaret edebilir. Böyle bir durumda evde oyalanmak doğru değildir; zaman, sinir dokusu için pahalıdır.

Uzun Dönem Başarının Anahtarı

Ameliyat, kanal darlığı yönetiminde güçlü bir araçtır ama tek başına “tam çözüm” gibi pazarlanamaz. Uzun dönemde kilo kontrolü, düzenli yürüyüş, gövde kaslarını güçlendiren egzersizler, ergonomi ve doğru yük kaldırma alışkanlığı şarttır. Ameliyatla sinirin üzerindeki basıyı kaldırabilirsiniz; ama omurgaya yıllarca yük bindiren kötü alışkanlıklar aynen sürerse yeni sorunlar üretirsiniz. Sağlam sonuç, sağlam düzen ister.

Erişkinlerde kanal darlığının cerrahi tedavisinin omurgadaki sinir basısını kaldırmaya dayandığı, en temel yaklaşımın dekompresyon olduğu ve füzyonun her hastada şart olmadığı bilinmelidir. Cerrahi kararı; şikayetin tipi, fonksiyon kaybı, görüntüleme bulguları ve instabilite değerlendirmesiyle birlikte verilmelidir. Doğru endikasyonla yapılan ameliyat, özellikle bacak şikayetlerinde belirgin rahatlama sağlayabilir. Yanlış endikasyonla yapılan ameliyat ise hastayı gereksiz riskle baş başa bırakır. Bu nedenle cerrahi planlama, deneyimli omurga cerrahisi ekibiyle ve net beklenti yönetimiyle yürütülmelidir.