Bebeklerde Tortikolis Nedir? Tanım ve Sınıflandırma

Tortikolis, boynun tek taraflı kas spazmı ve kısalması sonucu başın karşı tarafa eğik, çeneyi ise aksine döndüğü bir duruş bozukluğudur. “Bebek tortikolisi” doğuştan (konjenital) veya sonradan (edinsel) gelişebilir. Konjenital tortikolis, genellikle sternokleidomastoid (SCM) kasında kısalma veya fibröz doku nodüllerine bağlıdır; doğum sırasında sıkışma veya intrauterin pozisyon nedeniyle ortaya çıkar. Edinsel tortikolis ise ensefalit, servikal omurga anomalileri, kas hastalıkları veya gastroözofageal reflüye bağlı boyun hareket kısıtlılığı sonucu gelişebilir. Klinik olarak; başın sabit bir açıda tutulması, yüzde hafif asimetri (bir yanın daha düz görünmesi) ve SCM kasında gerginlik palpe edilmesi tanıyı destekler. Ergizor tip (kas kısalığı belirgin) ile non-ergizor tip (spazm-dominant) şeklinde alt gruplara ayrılarak tedavi planı belirlenir.

Boyun Anatomisi ve Sternokleidomastoid Kasın Rolü

Sternokleidomastoid kas, manubrium sterni ve klavikula kökeninden mastoid çıkıntıya uzanır; çift taraflı kasıldığında başı öne eğer, tek taraflı kasıldığında ise başı karşı tarafa eğip çeneyi kendi tarafına döndürür. Konjenital tortikoliste SCM içinde mikrofibröz nodüller ve kısalma gözlenir; bu durum kasın elastikiyetini ve uzunluğunu azaltır. Derin servikal fleksör kaslar (longus colli, longus capitis) ve suboccipital kompleks, boyun stabilitesi için tamamlayıcı rol oynar. Ayrıca ligament ve eklem kapsüllerinin gerilimi de boyun hareket serbestisini etkiler. Tortikolis, bu karmaşık kas-ligament-eklem dengesi bozulunca ortaya çıkar ve erken dönemde düzeltilmezse omurga ve yüz asimetrilerine yol açabilir.

Tortikolisin Nedenleri: Doğumsal ve Edinsel Faktörler

Doğumsal tortikolisin başlıca nedeni doğum travması veya intrauterin pozisyon kısıtlılığıdır. Özellikle pelvik sunum, kuvvetli vakum- forseps uygulamaları ve uzun süren doğum süreçleri SCM’da hematom veya fibröz nodül oluşumunu tetikler. Edinsel tortikolis etiyolojisi ise daha çeşitlidir: servikal omurga enfeksiyonları, servikal boyun menenjitleri, otoimmün kas hastalıkları, vertebral arter kompresyonu, gastroözofageal reflüye bağlı ensefalit, hatta azalan bakımı fiziksel travmalar (düşme, travmatik boyun rotasyonu) sayılabilir. Ayrıca çevresel faktörler—kötü uyku pozisyonu, uzun süreli tek taraflı bakış (örneğin televizyon ya da akıllı cihaz ekranı)—erkek bebeklerde daha sık rastlanan edinsel tortikolis riskini yükseltir.

Klinik Belirtiler: Hangi Bulgulara Dikkat Etmeliyiz?

Tortikolisin en belirgin bulgusu başın eğik durması ve çenenin karşı tarafa dönmesidir. Muayenede bebek sırtüstü yatırıldığında baş bir tarafa devrik kalır, aktif olarak karşı tarafa çevrilemez. SCM palpe edildiğinde kas tel gibi sertleşmiş, nodüler bir yapı hissedilebilir. Asimetrik yüz ve kafa şekli (plagiocephaly), tek taraflı omuzun düşük görünmesi, göğüs kafesinde hafif asimetri eşlik edebilir. Uzun süreli düzeltilmeyen tortikoliste skolyoz, kalça displazisi, omuz elevasyonu ve motor gelişim gecikmesi görülebilir. Ayrıca bebek emme pozisyonunu rahat sağlayamadığından beslenme güçlüğü ve huzursuzluk artabilir. Belirtiler, 0–2 aylık dönemde fark edilirse konservatif yaklaşımla %90’dan fazla başarı elde edilir.

Erken Tanı: Fizik Muayene ve Görüntüleme Yöntemleri

Erken tanı, tedavi başarısının anahtarıdır. Fizik muayenede “Köşe testi” (kafa pozisyonunun istirahatte ve ağlarken ölçülmesi), SCM uzunluk ölçümü ve pasif/aktif boyun hareket açıklığının değerlendirilmesi yapılır. Ultrasonografi, SCM içindeki nodül ve kısalmanın boyutunu milimetre hassasiyetle gösterir ve takip imkânı sunar. Ayrıca servikal omurga anomalilerini dışlamak için X-ray (AP ve lateral grafi) gerekebilir. Nadir durumlarda MRI, sinir-omurilik değerlendirmesinde ve derin dokuların ayrıntılı incelenmesinde kullanılır. Tanı sürecinde nörolojik muayene, kalça ultrasonu gibi ek tetkikler de yapılmalı; çünkü kalça çıkığı ve diğer ortopedik patolojiler %5’e kadar eşlik edebilir.

Konservatif Yaklaşım: Pozisyonlama ve Aile Eğitimi

Bebek tortikolisi konservatif tedavi ile sıklıkla geriler. Aileye öğretilen pozisyonlama teknikleri; emzirme sırasında bebeğin başının kısalmış SCM tarafına doğru eğilmesini teşvik edecek şekilde yanı değiştirilerek besleme, oyun saatlerinde ilgi uyaran nesneleri kasın uzun tarafına yerleştirme ve uyku pozisyonunda kısa taraf üzerine yatışın sınırlandırılmasıdır. Örneğin, bebeğe oyuncakla bakınırken sürekli kısalmış kas tarafının aksi yönüne hareket etmeye özendirilir. Ayrıca sırtüstü yatırma sırasında baş düz bir yastık yerine eğimli bir desteğe (roll) yaslanarak kısalmış kasın germesi sağlanır. Bu pozisyonlama, günde toplam 30–60 dakika aralıklı seanslarla uygulanmalıdır. Aile bilgilendirmesi, motivasyonu ve uygulama sürekliliğini sağlar; düzenli geri bildirimle pozisyonlama kalitesi takip edilir.

Fizyoterapi Temelleri: Hedefler ve Teknikler

Fizyoterapinin temel hedefleri; kısalmış SCM’in nazikçe gerilmesi, karşı taraf kaslarının güçlendirilmesi ve simetrik boyun hareketlerinin sağlanmasıdır. Seanslar haftada 2–3 kez, 15–20 dakika sürmeli; evde aile uygulamalarıyla desteklenmelidir. Terapist; pasif germe, aktif-aktif asistif egzersizler ve oyunlaştırılmış yöntemler kullanır. Pasif germe sırasında bebek sırtüstü yatırılarak baş kısalmış kas yönünün aksi tarafa yavaşça döndürülür ve 20–30 saniye koruma yapılır. Toplam 5–8 tekrar önerilir. Aktif-aktif asistif egzersizlerde, bebeğin başını terapist nazikçe destekleyerek hedef pozisyona yönlendirmesi, motor öğrenmeyi hızlandırır.

Masaj ve Germe Egzersizleri: Uygulama Protokolleri

SCM masajı, germe öncesi kas dolaşımını artırıp gerilme toleransını yükseltir. Masaj, kısalmış kas boyunca hafifçe kayarak ve ucundan köküne doğru 20–30 saniye süreyle uygulanır; 3–5 kez tekrarlanır. Ardından pasif germe egzersizi yapılır. Bebek toleransına göre anne tarafında oturularak veya sırtüstü yatırılarak uygulanan bu kombinasyon, haftada 5 gün düzenli yapılmalıdır. Masaj için hafif bebek yağı veya dudak nemlendiricisi kullanılabilir. Bellek kazanımı için her uygulama sonrası pozitif pekiştirme (gülümseme, sevgi sözcükleri) etkili olur.

Pasif ve Aktif Hareket Çalışmaları: Zamanlama ve Dozaj

Pasif hareketler, ilk 0–4 haftada SCM kısalmasını hızlı azaltmayı hedefler. Aktif hareketler ise 4–12 haftada başlar; bebeğin kendi başına boyun kontrolünü geliştirmesine odaklanır. Pasif egzersizler her gün 2–3 seans yapılmalı, her seans 10–15 dakika sürmelidir. Aktif egzersizlerde oyuncak ve renkli nesnelerle bebeğin başını her iki tarafa kendiliğinden çevirmesi teşvik edilir; bu oyunlaştırılmış yöntem, motor gelişimi destekler. 12. haftadan sonra, bebeğin normal baş pozisyonuna dönme oranı %80’in üzerine çıkmalıdır; kalan düzeltmeler 6 ay içinde tamamlanır.

Ayarlayıcı Cihaz ve Ortez Kullanımı

Konservatif yaklaşıma dirençli, kısmen rijit tortikolis vakalarında veya 4 haftalık yoğun tedaviye rağmen düzelme sağlanamazsa, düşük profilli boyun ortezleri (cervical collar) kullanılabilir. Ortezin amacı; başın orta hattaki pozisyona sabitlenmesi ve kısalmış kasın sürekli nazik gerdirilmesidir. Kullanım süresi günde 1–2 saatle sınırlı tutulmalı, cilt bütünlüğü kontrol edilmelidir. Ortezle birlikte fizyoterapi devam eder; ortezin tek başına çare olmadığı, multidisipliner yaklaşım şart olduğu vurgulanmalıdır.

Hastanın Yaşı ve Tedavi Sürecinin Özelleştirilmesi

Tortikolis tedavisinde yaş önemli prognostik faktördür: 0–3 aylık dönemde başlanan tedavi %95 başarı sağlar; 3–6 aylık dönemde %85’e, 6–12 aylık dönemde %70–75’e düşer. 1 yaş sonrası kalan vakaların ise %50’si tam düzelme gösterir. Bu nedenle erken tanı ve hızlı müdahale şarttır. Tedavi planı; bebeğin genel sağlık durumu, prematürelik, ek hastalıklar (nöromüsküler, genetik sendromlar) göz önünde bulundurularak kişiselleştirilmelidir. Tedavi süresinin uzunluğu, aile motivasyonu ve takip sıklığı ile ilişkilidir.

İzlem ve Değerlendirme: Hangi Ölçekler Kullanılır?

Tortikolis şiddeti ve tedavi cevabını ölçmek için Toronto Pediatrik Tortikolis Ölçeği (TPST) ve SCM kalınlık ölçümü ultrasonla kullanılır. TPST, baş eğiklik açısı, pasif-aktif hareket açıklığı, kas gerginliği ve fonksiyonel baş pozisyonunu değerlendirir; 0–3 aylık bebeklerde haftalık, 3–6 aylık dönemde iki haftada bir uygulanmalıdır. Ultrason ölçümleri her 4 haftada bir tekrarlanarak SCM çapındaki azalma izlenir. Ortopedik muayene, beslenme ve psikososyal gelişim de düzenli takipte değerlendirilir.

Komplikasyonlar ve Cerrahi Endikasyonlar

Konjenital tortikoliste geç kalınırsa plagiocephaly (kafa asimetrisi), yüz asimetrisi, skolyoz ve kalça gelişim bozuklukları ortaya çıkabilir. Cerrahi endikasyon; 1 yaş sonrası konservatif tedaviye yanıt alınamayan vakalar, ciddi yüz ve kafa asimetrisi, fonksiyon kaybı, ek nörolojik bulgular varlığında gündeme gelir. Cerrahi; SCM kastan kısmi veya tam boy kesme (sternokleidomastoid release), fibrotik bantların eksizyonu ve kasın uzunluğunu düzeltici serbestleştirme işlemlerini içerir. Ameliyat sonrası ortez, fizyoterapi ve aile eğitimi ile uzun dönem izlem şarttır.

Aileye Öneriler: Evde Bakım ve Günlük Rutinler

Aile, her gün en az 3 seans pasif masaj-germe ve oyunla desteklenen aktif egzersiz uygulamalıdır. Masaj ve germe öncesi ortamın sakin, bebeğin uyanık ve beslenmiş olması tercih edilir. Egzersizleri oyunlaştırarak 2–3 dakikalık mini seanslarla sık tekrarlar yapılmalı; bebeğin dikkatini çekmek için sesli oyuncaklar kullanılabilir. Uyku pozisyonunda kısa dönemde aynı yöne yatış sınırlanıp, emzirme ve biberonla beslemede pozisyon alternatifleri sunulmalıdır. Bütün uygulamalar, haftalık fizyoterapi seanslarıyla uyumlu yürütülmeli ve doktor kontrolleri aksatılmamalıdır.

Uzun Dönem Görünüm ve Gelişme Takibi

Erken konservatif tedaviye yanıt veren bebeklerin %95’i normal baş pozisyonu ve simetrik yüz gelişimi kazanır. Uzun dönem izlemde skolyoz, plagiocephaly ve kalça gelişimi kontrol edilir. Cerrahiye giden vakalarda ise post-op 6 ay ve 1 yaş kontrolleriyle baş pozisyonu, yüz simetrisi ve boyun hareket açıklığı değerlendirilmeli; gerektiğinde revizyon veya ek tedavi planlanmalıdır. Multidisipliner ekip—pediatrik ortopedist, fizyoterapist, nörolog ve aile hekimi—destekli izlem, çocuğun hem fiziksel hem psikososyal gelişimini en iyi şekilde yönlendirir.