GİRİŞ VE HASTALIĞIN/TEDAVİNİN TANIMI
Bel fıtığı (lomber disk hernisi), bel omurları arasındaki diskin bir bölümünün normal sınırlarının dışına taşmasıdır. Disk materyali sinir kökünü sıkıştırdığında bel ağrısına ek olarak kalçaya ve bacağa yayılan ağrı (siyatik), uyuşma, karıncalanma veya güç kaybı oluşabilir. Ancak MR görüntüsünde bel fıtığı görülmesi, tek başına ameliyat gerektiği anlamına gelmez. Birçok hastada yakınmalar ameliyatsız tedavi ve zamanla gerileyebilir.
Bel fıtığı ameliyatı, seçilmiş hastalarda sinir üzerindeki basıyı azaltmak amacıyla yapılan cerrahi işlemdir. Temel hedef genellikle bacak ağrısını ve sinir basısına bağlı işlev kaybını azaltmaktır. Ameliyatın beldeki tüm ağrıları ortadan kaldırması veya sinirde gelişmiş her hasarı tamamen düzeltmesi garanti edilemez. Tedavi kararı, hastanın şikâyetleri, nörolojik muayene ve görüntüleme bulgularının birlikte değerlendirilmesine dayanır.
NEDENLERİ VE BELİRTİLERİ
Diskin zaman içinde yıpranması, yapısal yatkınlık, tekrarlayan zorlanma ve bazı ani yüklenmeler fıtık oluşumunda rol oynayabilir. Bel fıtığının yeri ve sinire temasının derecesi belirtilerin şiddetini etkiler. Ağrı bazen yalnız belde hissedilirken sinir kökü etkilendiğinde sıklıkla kalça, uyluk, baldır veya ayağa doğru yayılır. Öksürme, ıkınma ya da belirli hareketler şikâyetleri artırabilir.
Bacağa yayılan yanma veya elektriklenme hissi, karıncalanma, duyu azalması, ayakta ya da parmak uçlarında güçsüzlük ve uzun süre oturmakta zorlanma görülebilir. Bununla birlikte her bel ağrısı bel fıtığından, her bacak ağrısı da sinir sıkışmasından kaynaklanmaz; başka nedenlerin dışlanması önemlidir.
ACİL UYARI: Yeni başlayan idrar yapamama, idrar veya dışkı kontrolünü kaybetme, kasık-oturma bölgesinde uyuşma ya da hızla ilerleyen bacak güçsüzlüğü ciddi sinir basısının belirtisi olabilir. Bu durumda poliklinik randevusu beklenmeden acil sağlık hizmetine başvurulmalıdır.
TANI VE TEŞHİS YÖNTEMLERİ
Hekim öncelikle ağrının ne zaman başladığını, hangi bölgeye yayıldığını, uyuşma ve güç kaybı bulunup bulunmadığını ve günlük yaşamı nasıl etkilediğini değerlendirir. Nörolojik muayenede kas gücü, refleksler, duyu ve sinir germe testleri incelenir. Gerekli görüldüğünde manyetik rezonans (MR), fıtığın seviyesini ve sinir köküyle ilişkisini gösterir. MR her yeni bel ağrısında rutin olarak gerekli değildir; sonucun tedaviyi değiştireceği durumlarda tercih edilir.
Bazı hastalarda diğer nedenleri araştırmak için ek görüntüleme veya elektromiyografi (EMG) istenebilir. Cerrahi karar açısından önemli olan, hastanın belirtileri ve muayene bulguları ile MR'da görülen sinir basısının uyumlu olmasıdır. Tek başına görüntüleme raporundaki “büyük fıtık” ifadesi ameliyat gerekçesi değildir.
TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Başlangıçta çoğu hastaya ameliyatsız yaklaşım önerilir. Uygun ölçüde aktif kalmak, uzun süreli yatak istirahatinden kaçınmak, hekim değerlendirmesiyle ağrı tedavisi, fizyoterapi ve kişiye uygun egzersiz programı şikâyetleri azaltabilir. Akut ve şiddetli siyatik ağrısında seçilmiş hastalar için epidural enjeksiyon değerlendirilebilir. Bu yöntemler herkes için aynı yararı sağlamaz ve kullanılan ilaçların kişisel riskleri bulunur.
Ameliyat, uygun ameliyatsız tedaviye rağmen devam eden ve yaşam kalitesini belirgin bozan bacak ağrısında, görüntüleme ve muayene ile doğrulanan sinir basısında veya ilerleyen kas güçsüzlüğünde gündeme gelebilir. İdrar-dışkı kontrolüyle ilişkili ağır sinir basısı şüphesinde acil değerlendirme gerekir. Yalnızca bel ağrısı olan bir hastada disk ameliyatının beklenen yararı farklı olabilir; karar ortak değerlendirmeyle verilmelidir.
AMELİYAT GEREKİYORSA CERRAHİ SÜREÇ
Planlama aşamasında cerrah, fıtığın bulunduğu seviye, sinirin durumu, hastanın genel sağlığı ve önceki tedavileri dikkate alır. Sık uygulanan tekniklerden biri mikrocerrahi diskektomidir (mikrodiskektomi). Bu yöntemde uygun bir kesiden mikroskop veya büyütme yardımıyla sinir köküne ulaşılır ve sinire baskı yapan disk parçası çıkarılır. Endoskopik diskektomi de uygun olgularda kameralı sistemle uygulanabilen ayrı bir seçenektir. Bazı durumlarda daha geniş bir cerrahi görüş alanı gerekebilir.
Ameliyatın amacı genellikle siniri rahatlatacak kadar dokuyu çıkarmaktır; diskin tamamının alınması veya omurların her hastada sabitlenmesi gerekmez. Bel fıtığı nedeniyle tek başına füzyon (vida ile sabitleme) rutin bir işlem değildir. Cerrahinin açık, mikrocerrahi veya endoskopik yöntemle yapılması, muayene ve görüntüleme sonuçlarına göre belirlenir; küçük kesi her zaman daha iyi sonuç anlamına gelmez.
Ameliyat öncesi görüşmede beklenen yararlar, ameliyatsız seçenekler, anestezi ve olası komplikasyonlar konuşulur. Kanama, enfeksiyon, sinir yaralanması, sinirleri saran zarın yırtılması ve omurilik sıvısı kaçağı, kalıcı ya da devam eden yakınmalar, fıtığın tekrarlaması ve yeniden cerrahi gereksinimi olasılıklar arasındadır. Kişiye özgü riskler cerrahi ekiple değerlendirilmelidir.
İYİLEŞME VE AMELİYAT SONRASI DÖNEM
Ameliyat sonrasında yürümenin başlama zamanı, hastanede kalış ve işe dönüş; uygulanan tekniğe, ameliyat öncesindeki nörolojik duruma, ek hastalıklara ve yapılan işin fiziksel gerekliliklerine bağlıdır. Uygun hastalarda kontrollü erken hareket ve kısa yürüyüşler önerilebilir. İlk dönemde ağır kaldırma, ani eğilme ve dönme hareketleri ile spora dönüş konusunda ameliyatı yapan ekibin kişiye özel talimatları izlenmelidir.
Bacağa yayılan ağrı kimi hastada erken hafiflerken uyuşma ve kas gücünün düzelmesi daha uzun sürebilir. Sinirin uzun süre baskı altında kalması durumunda belirtilerin tamamen kaybolmaması mümkündür. Yara bakımı, ilaçların uygun kullanımı, gerekirse rehabilitasyon ve kontrol muayeneleri iyileşmenin parçalarıdır. Yeniden başlayan veya artan güç kaybı, idrar-dışkı kontrolünde değişiklik, yüksek ateş, yara yerinden akıntı ya da açıklanamayan şiddetli ağrı gelişirse gecikmeden tıbbi yardım alınmalıdır.